La infección del tracto urinario no complicada (ITUnc) se define como aquella situación aguda, esporádica o recurrente, en mujeres no embarazadas con ausencia de alteraciones anatómicas conocidas, desórdenes funcionales en el tracto urinario o alguna otra situación favorecedora (como p.ej. inmunodepresión, determinados tipo de enfermedades, ingreso hospitalario, portadora de sonda...)[1]. Debo dejar claro que sólo me voy a referir a la vejiga urinaria.
En la Cistitis infecciosa realmente lo que se produce es una inflamación del revestimiento interno de la vejiga (mucosa) producida por la presencia de una bacteria/virus/parásito que logra infectarlo. (Cititis proviene del griego Kisty: Vejiga e -itis, que como regla general se usa en medicina como sufijo para indicar inflamación). Por lo que no todas las Cistitis Agudas son producidas por una infección. De ahí la importancia de diagnosticarlas correctamente para no pasar por alto otro tipo de patologías, por lo general, mucho más graves.
Incidencia*:
La Infección del tracto urinario se considera la infección bacteriana más frecuente y supone alrededor de 7 millones de consultas por año, de las que las cistitis son 2 millones, un millón de visitas a urgencias y hasta 100.000 ingresos hospitalarios por año en EEUU[2]. La mitad de las mujeres padecerán al menos un episodio de cistitis aguda a lo largo de su vida, y 1 de cada 3 lo harán aproximadamente alrededor de los 24 años. Entre las mujeres jóvenes, del 1-3% tendrán al menos una ITUnc cada año.
Etiología (causas).
Las relaciones sexuales, el inicio de las mismas, con cambios de pareja, el uso de espermicidas (a veces en el propio preservativo o diafragma), cambio de pareja sexual, historia familiar de infecciones durante la juventud, historia personal de infecciones durante la infancia, cambios hormonales (menopausia), exceso de higiene genital, defecto de higine genital, edad de la paciente, retraso en la micción postcoital, etc… Como verás hay muchas y variadas formas de tener una infección de orina, algunas corregibles y otras no tanto.
Diagnóstico
Lo primero que hay que dilucidar es, quién diagnostica. Pues claramente ha de ser el médico, y si es una única cistitis (más de un año de la previa), sin antecedentes de manipulación urológica previa (cistoscopia, sondaje…) u otros factores de riesgo, el médico de atención primaria es el encargado del estudio y tratamiento de la misma.
¿cómo la diagnostica?
Pues asociando la clínica con alguna prueba complementaria de rápido acceso. De esta forma puede tener una aproximación bastante razonada al diagnóstico.
Clínica de dolor o presión en bajo vientre (bajo el ombligo), aumento de frecuencia miccional, dolor con la micción o quemazón, sensación de tener más ganas de orinar tras terminar la micción, sangre en orina... La clínica SIEMPRE ha de existir.
Hay que descartar clínica vaginal o uretral, como podría ser la presencia de picor, aumento de flujo, que este sea maloliente o de aspecto blanquecino. Infecciones de vagina o de uretra simulan con frecuencia una cistitis al inflamarse la uretra, y su tratamiento es tan diferente al de la ITUnc, que normalmente al manejarlo como una infección urinaria la clínica mejora durante unos días y después reaparece de forma más florida.
Tiras reactivas o Combur Test®: En una muestra de orina tomada en el momento. Esta tira reaccionará con algunos elementos de la orina y nos dará una serie de datos. La tira con los reactivos se moja completamente en la orina, se saca y se pone sobre un papel secante, con los reactivos hacia arriba, en posición horizontal. Transcurridos unos minutos se procede a leer comparando con el mapa de valores. Los más interesantes podrían ser:
Leucocitos Su presencia indica fenómeno inflamatorio, no infección como tal. Y el que tenga 2 o más cruces no indica mayor severidad, pues dependerá de la concentración en la que se encuentre la orina.
Eritrocitos: Su positividad indica que hay más sangre de la habitual en la orina, pero no diagnostica una infección, sino que orienta a un proceso inflamatorio en la vía urinaria. Su persistencia en el tiempo, fuera de una ITUnc, debería ser estudiada.
Nitritos: Su presencia hace sospechar la existencia de un determinado tipo de bacterias que los generan, pero tampoco es diagnóstico.
Remitir al laboratorio la orina para realizar un análisis (sistemático)… no suele ser necesario, pues en el laboratorio se hace el mismo proceso de la tira reactiva, con la diferencia de que la lectura de los colores la realiza una máquina (cromatógrafo). Si se practica el sedimento de orina y se observa al microscopio, se puede confirmar visualmente la presencia de los leucocitos y en algunos casos, la presencia de bacterias, pero aún así, no serviría para tener el diagnóstico de una infección, sino una aproximación a su existencia, algo que ya probablemente nos habrá dado el test rápido (en personas asintomáticas se pueden observar bacterias en orina y no significar que exista la infección). Existen unas tablas que intentan equiparar el número de bacterias por campo con un posible cultivo positivo.
Remitir al laboratorio para un cultivo de orina y antibiograma. Esta es la única forma de diagnosticar una infección, pero el resultado puede durar de dos a tres días, por lo que no se considera una prueba necesaria a realizar en el supuesto que comentamos (única cistitis, más de un año entre ellas, sin manipulación previa…). Si se tomara la muestra antes de iniciar el tratamiento antibiótico, su resultado nos serviría para saber la idoneidad del tratamiento pautado y confirmar que efectivamente se trataba de una infección urinaria.
Tratamiento
Si por casualidad te hacen un urocultivo y no tienes síntomas, por ejemplo en una revisión de trabajo tras un sedimento con bacterias, y sale positivo, estaríamos hablando de una Bacteriuria asintomática y rara vez se tiene que tratar. (tendrá capítulo a parte)
Tenemos que saber que la cistitis aguda por causa infecciosa en su gran mayoría son enfermedades autolimitadas, es decir, que el propio cuerpo es capaz de solucionar. El problema es que producen síntomas molestos que podríamos tratar con medicación analgésica (AINES como el ibuprofeno), solo que un pequeño porcentaje (3,8%) pueden desarrollar infecciones renales.[3] Aún así, se estima que los tratamientos antibióticos que se administran en servicios de urgencia, hasta 20-50% son innecesarios o inapropiados.[4]Esto genera un problema de resistencias antibióticas que está tipificados por la OMS como una de las 10 amenazas a las que se enfrenta la humanidad.
En las infecciones urinarias no complicadas en mujeres sin factores de riesgos, los tratamientos no deben superar los 5 días[5],[6], lo recomendable es usar dosis únicas (un único sobre), terapias de 3 días con fármacos de primera generación a dosis bajas, siendo a día de hoy los únicos fármacos de cinco días las nitrofurantoinas o las sulfamidas[7]. Desde Marzo de 2019 está contraindicado el uso de las quinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino, ofloxacino) en toda Europa para este tipo de infecciones[8], salvo rarísimas excepciones, por las complicaciones que pueden tener a largo plazo. Para elegir el antibiótico más adecuado se deben tener en cuenta los informes microbiológicos de cada región, que nos informan de las resistencias más habituales en nuestro medio.
A este tratamiento se le podrá asociar medicación analgésica en función de la tolerancia que tenga la paciente a la situación por la que pasa.
Tras el tratamiento…
Pues si los síntomas desaparecen, se da por cerrado el proceso.
Sería normal que se produjera una mejoría y que disminuya progresivamente hasta desaparecer en otros casos (recordar que lo que tiene que desaparecer es el proceso inflamatorio que produjo la bacteria).
De no desaparecer, incluso empeorar, o reaparecer en los primeros siete días… posiblemente estemos ante una persistencia o ante una causa diferente del problema. Para ello será importante tener el resultado del primer cultivo, si se tomó, o repetir la entrevista clínica y tomar urocultivo de primera micción y micción media con solicitud expresa al laboratorio de dar positivo por encima de 100 unidades formadoras de colonias, asociado a un exudado vaginal (bact/paras/hongos) y uretral si se plantearan dudas. En función del resultado, remitir al urólogo.
Nos queda hablar de prevención ¿se pueden prevenir?...y de cistitis de repetición ¿qué sucede si tengo más de 3 por año o en menos de 6 meses?.
*Incidencia: número de casos nuevos por año.
[1] «EAU-Guidelines-on-Urological-infections-2020.pdf».
[2] Foxman, «Epidemiology of Urinary Tract Infections».
[3] Vik et al., «Ibuprofen versus Pivmecillinam for Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women-A Double-Blind, Randomized Non-Inferiority Trial».
[4] Hulscher, Grol, y van der Meer, «Antibiotic Prescribing in Hospitals».
[5] Milo et al., «Duration of Antibacterial Treatment for Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women»; Lutters y Vogt-Ferrier, «Antibiotic Duration for Treating Uncomplicated, Symptomatic Lower Urinary Tract Infections in Elderly Women».
[6] Kim et al., «Reappraisal of the Treatment Duration of Antibiotic Regimens for Acute Uncomplicated Cystitis in Adult Women».
[7] Urological Infections. European Association Guidelines 2020. G. Bonkat (Chair), R. Bartoletti, F. Bruyère, T. Cai, S.E. Geerlings, B. Köves, S. Schubert, F. Wagenlehner Guidelines Associates: T. Mezei, A. Pilatz, B. Pradere, R. Veeratterapillay. ISBN 978-94-92671-07-3
[8] European Medicines Agency. Disabling and potentially permanent side effects lead to suspension or restrictions of quinolone and fluoroquinolone antibiotics. Quinolone and fluoroquinolone Article-31 referral, 2019. https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/quinolone-fluoroquinolone-article-31-referral-disabling-potentially-permanent-side-effects-lead_en.pdf